第1号様式(第3条関係)
檜枝岐村自動車幼児用補助装置購入奨励補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　檜枝岐村長　様
住所　檜枝岐村　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　檜枝岐村自動車幼児用補助装置購入奨励補助金交付要綱第3条の規定に基づき、奨励金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。
記
　　(ふりがな)
　　対象幼児名　　　　　生年月日　　　　年　　　　月　　　　日
　　メーカー　　　　　購入価格(消費税込み)　　　　　　　　円

　　　　　　　　奨励補助金申請額　　　　　　　　円
　　(購入価格の2分の1、ただし10,000円限度。100円未満切捨。)
　※添付書類は、領収書